深部静脈血栓症（DVT）とは何ですか?
深部静脈血栓症または DVT は、腕または脚にある深部静脈に形成される血栓(血栓) を指します。静脈内に血栓が形成される理由と、血栓がなぜ危険であるかを理解するには、身体の解剖学的構造と機能を知ることが重要です。
- 動脈の壁内には薄い筋肉があり、体の遠くまで血液を送り出す心臓の圧力に耐えることができます。静脈には重要な筋肉の内層がなく、生理学以外に血液を心臓に送り返すものは何もありません。体を動かすという通常の活動において、体の大きな筋肉が収縮する際に静脈を圧迫するため、血液が心臓に戻ります。体を動かすという通常の活動により、血液は心臓に戻ります。動き回るとこの血液返還システムが機能しなくなり、その結果停滞した血液が凝固する可能性があります。
- 腕または脚には 2 種類の静脈があります。表在静脈と深部静脈。表在静脈は皮膚のすぐ下にあり、表面に簡単に見えます。深部静脈はその名の通り、四肢の筋肉の深部にあります。血液は表在静脈から小さな穿孔静脈を通って深部静脈系に流れます。表在静脈と穿孔静脈には一方向弁があり、静脈が圧迫されたときに血液が心臓の方向にのみ流れるようにします。
- 脚や腕の深部静脈系にある血栓（血栓）自体は危険ではありません。血栓の一部が剥がれて塞栓を形成し、心臓を通って循環系を通って肺動脈のいずれかに入り込んで詰まると、生命を脅かす可能性があります。これにより、血液が肺を適切に流れることができなくなり、吸収されて体に戻される酸素の量が減少します。
- DVT の診断と治療は、 肺塞栓症を予防することを目的としています。
- 表在静脈内の血栓は肺塞栓を引き起こす危険性はありません。穿通静脈の弁がふるいの役割を果たし、血栓が深部静脈系に入るのを防ぎます。通常、肺塞栓症を引き起こすリスクはありません。
DVT の 7 つの早期警告兆候と症状
DVT の兆候と症状は、心臓に戻る血液の障害と脚への血液の逆流に関連しています。典型的な症状には次のようなものがあります。
これらの症状がすべてある場合もあれば、まったくない場合もあります。この状態の症状は、腕や脚の感染症や蜂窩織炎に似ている場合があります。
以前は、医師や他の医療専門家は、脚の血栓の診断を下すために患者に簡単な検査を実施していました。しかし、それらは効果がありませんでした。たとえば、患者のつま先を鼻の方向に引っ張ったり（ホーマン徴候）、ふくらはぎを絞って痛みを生じさせたりします（プラット徴候）。現在、医師や医療専門家は通常、これらの兆候や症状が存在するかどうかに基づいて診断を下したり、DVT であると判断したりすることはありません。
表層血栓の兆候と症状は何ですか?
表在静脈系 (皮膚の表面に近い) での血栓は、ほとんどの場合、静脈の外傷によって発生し、小さな血栓が形成されます。静脈と周囲の皮膚の炎症は、他のタイプの炎症と同様の症状を引き起こします。
- 赤み
- 温もり
- 優しさ
- 腫れ
静脈がしっかりとした太い紐のように感じられることがよくあります。脚の静脈の一部に炎症が起こる場合があります。炎症はあっても感染症はありません。
静脈瘤は、表在性血栓性静脈炎や静脈瘤を引き起こしやすくなります。これは、表在系の太い静脈（大伏在静脈および小伏在静脈）の弁が機能しなくなることで起こり、血液が逆流し、静脈が腫れて歪んだり曲がりくねったりします。静脈が弾力性を失って伸びると、弁が機能しなくなります。これは、年齢、長時間の立ち仕事、 肥満、 妊娠、遺伝的要因が原因である可能性があります。
深部静脈血栓症はどのようにして起こるのでしょうか？
血は流れるものです。停滞すると凝固する可能性があります。静脈内の血液は常に微細な血栓を形成しており、身体によって定期的に分解されます。血栓形成と血栓破壊のバランスが変化すると、重大な凝固が発生する可能性があります。血栓は、以下の状況の 1 つまたは組み合わせによって形成される可能性があります。
不動
- 飛行機での長時間の飛行（「エコノミークラス症候群」）、車、電車での移動など、長時間の移動や座っていること
- 入院
- 手術
- 手術やギプスの有無にかかわらず、下腿の外傷
- 妊娠（出産後 6 ～ 8 週間を含む）
- 肥満
血液の凝固が通常より速い（凝固亢進）
DVTの危険因子は何ですか?
多くの人が血栓を発症するリスクにさらされています。たとえば、次のような人がいます。
DVTを治療する医師は何ですか?
四肢が腫れている人、またはDVTの存在が懸念される人は、さまざまな医療専門家によってケアされる場合があります。プライマリケア提供者 (内科および家庭医学の専門家を含む) と緊急治療 (ウォークイン) 診療所または救急部門の医療専門家の両方が状態を認識し、診断することができます。病院に行ってそこで診断を受ける人もいます。
治療は通常、診断を下した医師によって開始されますが、長期的な治療の決定、リスクの層別化、およびフォローアップは通常、その人のかかりつけ医によって行われます。状況に応じて、血液専門医（血液疾患の専門医）の診察を受けることがあります。血栓の除去または溶解が必要な場合は、放射線治療専門医も関与することがあります。
血液凝固防止に使用される薬によっては、薬剤師や抗凝固看護師も治療チームに参加する場合があります。
DVTを診断する検査は何ですか?
表在性血栓静脈炎の診断は、通常、病歴、存在する潜在的な危険因子、および身体検査の所見に基づいて、患者のベッドサイドにいる医師によって行われます。さらなるリスク階層化ツールには、DVT の可能性があるかどうかを判断するのに役立つスコアリング システムが含まれる場合があります。
脚血栓症の可能性が低い場合は、D-ダイマー血液検査がオーダーされることがあります。
- D-ダイマーが陰性の場合、DVT と診断される可能性は低いです。
- D ダイマーが上昇している場合は、DVT の可能性があり、DVT を探すために画像検査 (通常は超音波)が必要です。
超音波
- 超音波は、深部静脈血栓症の存在を診断する標準的な方法です。
- 超音波技師は、血栓が存在するかどうか、血栓が脚または腕のどこにあるか、および血栓の大きさを判断できる場合があります。また、血栓が新たなものなのか慢性的なものなのかを知ることもできるかもしれません。必要に応じて、超音波を経時的に比較して、血栓が成長したか、または溶解したかどうかを確認することもできます。
- 超音波は、膝関節の下の小さな静脈と比較して、膝上の静脈を「見る」のに優れています。
- 胸部や骨盤内の血栓は超音波検査では確認できない場合があります。
D-ダイマー
D-ダイマーは、血栓が存在するかどうかを判断するためのスクリーニング検査として使用できる血液検査です。 D-ダイマーは、体内の血栓が徐々に溶解するときに生成される化学物質です。テストは陽性か陰性の指標として使用されます。結果が陰性の場合、ほとんどの場合、血栓は存在しません。 D-ダイマー検査が陽性であっても、多くの状況では陽性結果が予想されるため、必ずしも深部静脈血栓症が存在することを意味するわけではありません。打撲傷や血栓があると、D-ダイマーの結果が陽性になります（たとえば、手術、転倒、癌、妊娠などによるもの）。このため、D-ダイマー検査は選択的に使用する必要があります。
その他の検査
- 静脈に染料を注入して血栓を探す静脈造影検査は、現在では通常行われておらず、歴史的な脚注のようなものになっています。
- 深部静脈血栓症の潜在的な原因に基づいて、他の血液検査が考慮される場合があります。
DVTの治療と管理のガイドラインは何ですか?それは消えますか？
深部静脈血栓症の治療法は、抗凝固療法または薬物による「血液を薄くする」ことです。
合併症のないDVTの推奨治療期間は3か月です。患者の状況、基礎疾患、血栓発生の理由によっては、より長期間の抗凝固療法が必要になる場合があります。 3 か月の時点で、医師または他の医療専門家は、将来の血栓形成の可能性に関して患者を評価する必要があります。
抗凝固療法を長期間継続することを決定した場合は、血栓予防のリスクと報酬と出血リスクを医師が評価する必要があります。
表面血栓の治療法は何ですか?
表在血栓静脈炎の治療法は以下の方法で症状を治療します。
- 温湿布
- 脚の圧迫
- イブプロフェン( モトリン) やナプロキセン(ナプロキセン) などの抗炎症薬。
血栓静脈炎が表在静脈系と深部静脈系が結合する鼠径部付近で発生した場合、血栓が深部静脈系に広がる可能性があります。これらの患者には、抗凝固療法または血液希釈療法が必要になる場合があります。
抗凝固療法の副作用とリスクは何ですか?
抗凝固薬を服用している人は出血の危険があります。これらの薬剤の使用を決定するには、リスクと治療の利益のバランスを考慮する必要があります。出血が発生した場合、抗凝固効果を逆転させるために利用できる戦略があります。
脳内出血、大きな外傷、または最近大きな手術を受けた患者など、抗凝固療法が禁忌となる人もいます。あるいは、塞栓が発生した場合に、それが心臓や肺に到達するのを防ぐために、下大静脈（両脚から血液を集める主要な静脈）にフィルターを設置することも考えられます。これらのフィルターは効果的かもしれませんが、新たな血栓形成の原因となる潜在的なリスクがあります。 IVC フィルターは、抗凝固薬も服用している患者には推奨されません。
DVTの治療に使用される8つの薬剤
抗凝固は血栓のさらなる成長を防ぎ、血栓が肺に移動する可能性のある塞栓の形成を防ぎます。体には、血管損傷の修復を助けるために血栓を形成する複雑なメカニズムがあります。血栓を形成するには、活性化する必要がある多数の血液因子による凝固カスケードがあります。 DVT の治療のための抗凝固療法に使用できる薬剤にはさまざまな種類があります。
- 未分画ヘパリン
- 低分子ヘパリン： エノキサパリン（ Lovenox ）
- 新規経口抗凝固薬(NOAC) は直接経口抗凝固薬 (DOAC) とも呼ばれます
- ワルファリン( クマディン、 ヤントーベン)
米国胸部医師会には、さまざまな状況でどの薬を使用するのが最適であるかについての方向性を示すガイドラインがあります。たとえば、DVT があり、活動性のがんがない患者には、NOAC による治療が推奨されます。活動性がんが存在する場合、DVT の治療にはエノキサパリンが第一選択薬となります。
NOAC はほぼ即時に作用して血液を薄め、患者の抗凝固を行います。投与量を監視するために血液検査を行う必要はありません。現在、深部静脈血栓症の治療薬として承認されている NOAC 医薬品には次のものがあります。
- アピキサバン（ エリキュース）
- リバーロキサバン( チャレルト)
- エドキサバン（サバイサ）
- ダビガトラン (プラダクサ)
4 つすべては肺塞栓症の治療にも適応されています。また、 脳卒中や全身性塞栓を予防するために、非弁膜症性心房細動の抗凝固療法を受けた患者に処方されることもあります。
ワルファリン（クマディン、ヤントーベン）
ワルファリン (クマディン、ジャントーベン) は、 ビタミン Kアンタゴニストとして作用し、血液凝固因子 II、VII、IX、および X をブロックする抗凝固薬です。歴史的には、血栓治療の第一選択薬でしたが、その役割新しい薬が入手可能になったため、減少しました。ワルファリンはDVTの診断直後に処方される場合がありますが、ワルファリンが血中で治療レベルに達し、血液が適切に薄くなるまでには1週間以上かかります。したがって、低分子量ヘパリン（エノキサパリン（Lovenox））が同時に投与されます。エノキサパリンはほぼ即座に血液を薄め、ワルファリンの効果が現れるまでのつなぎ療法として使用されます。エノキサパリン注射は外来で行うことができます。エノキサパリンの使用に禁忌がある患者（たとえば、 腎不全によりエノキサパリンが適切に代謝されない）の場合は、ワルファリンと併用してヘパリンの静脈内投与を最初のステップとして使用できます。これには入院が必要です。ワルファリンの投与量は、プロトロンビン時間 (PT) または INR (国際正規化比) を測定する血液検査によって監視されます。
DVTには手術が必要ですか?
抗凝固薬を服用できない患者、または抗凝固薬の服用中に再発性の血栓が発生した患者における下肢の大規模な深部静脈血栓症の治療において、手術はまれな選択肢です。通常、手術には、将来の血栓が肺に塞栓形成するのを防ぐために、IVC (下大静脈) フィルターの設置が伴います。
痰腫 セルレア・ドーレンズは、骨盤の腸骨静脈と脚の大腿静脈に血栓が形成され、ほぼすべての血液の戻りが妨げられ、脚への血液供給が損なわれる状況について説明しています。この場合、血栓を除去するために手術が考慮されることがありますが、患者には抗凝固薬も必要になります。静脈を開いた状態に保ち、凝固を防ぐためにステントが必要になる場合もあります。腸骨静脈圧迫症候群としても知られるメイ チューラー症候群は、骨盤内の腸骨静脈が圧迫され、 ステントが必要となる痰の原因です。
DVTの合併症にはどのようなものがありますか?
肺塞栓症は深部静脈血栓症の主な合併症です。 胸痛や息切れなどの兆候や症状があり、生命を脅かす病気です。肺塞栓は脚から発生することがほとんどです。
静脈炎後症候群は、深部静脈血栓症の後に発生する可能性があります。影響を受けた脚や腕は慢性的に腫れて痛みを伴い、皮膚の色の変化や足や足首の周りに潰瘍が形成されることがあります。