肛門裂傷

裂肛とは何ですか？

裂肛とは、肛門（便が体外に排出される開口部）に生じ、肛門管内に上向きに伸びる切り傷または裂傷です。亀裂は肛門および肛門管の一般的な症状であり、結腸および直腸 (結腸直腸) 外科医の診察の 6% ～ 15% が亀裂によるものです。それらは男性と女性、そして若者と老人の両方に平等に影響を及ぼします。亀裂は通常、排便時に激しい痛みを引き起こします。裂肛は、乳児期の直腸出血の最も一般的な原因です。

亀裂肛門は、肛門と肛門管の内側を覆う肛門皮と呼ばれる特殊な組織で発生します。肛門のすぐ内側の線 (肛門縁または括約筋間溝と呼ばれる) で、臀部の内側の皮膚 (真皮) が肛門皮に変わります。皮膚とは異なり、陽胚葉には毛、汗腺、皮脂腺がなく、軽い接触や痛みを感知する多数の感覚神経が存在します。（亀裂が非常に痛い理由は神経が豊富にあるためです。）無毛、腺のない非常に敏感な陽胚葉は、歯状線と呼ばれる直腸の境界線に達するまで肛門管の全長にわたって続きます。 (直腸は、肛門管のすぐ上、S 状結腸のすぐ下にある結腸の遠位 15 cm です。)

裂肛の原因は何でしょうか？

亀裂裂は、肛門および肛門管への外傷によって引き起こされます。外傷の原因は通常、排便であり、多くの人は痛みが始まったときの正確な排便を覚えています。亀裂は、硬い便または繰り返される下痢によって引き起こされる可能性があります。場合によっては、直腸温度計、浣腸チップ、内視鏡、または超音波プローブ (前立腺の検査用) の挿入により、亀裂が生じるほどの外傷が生じることがあります。出産中に会陰（膣後部と肛門の間の皮膚）に外傷が生じ、裂傷が陽胚葉にまで及ぶことがあります。

男性と女性の両方で裂傷が最もよく発生する場所 (すべての裂傷の 90%) は、脊椎に最も近い肛門の部分である肛門管の後方の正中線です。肛門を取り囲む筋肉の構造により、裂傷は後部に多く見られます。この筋肉複合体は外肛門括約筋および内肛門括約筋と呼ばれ、肛門管の基礎を成し、肛門管を支えています。括約筋は楕円形で、側面で最もよく支持され、後方では最も弱くなります。したがって、断裂が陽胚葉で発生する場合、後部で発生する可能性が高くなります。女性の場合、肛門の前に膣があるため、前肛門管のサポートも弱くなります。このため、女性の亀裂の 10% は前部にありますが、男性の前部にあるのはわずか 1% です。亀裂の下端には、センチネルパイルと呼ばれる皮膚のタグが形成されることがあります。

正中線以外の位置で後部または前部に亀裂が発生した場合、外傷以外の問題が原因であるという疑いが生じます。亀裂の他の原因としては、肛門がん、クローン病、白血病のほか、結核、ウイルス感染症（サイトメガロウイルスまたはヘルペス）、梅毒、淋病、クラミジア、下疳（ヘモフィルス・デュクレイ）、ヒト免疫不全ウイルス（ HIV ）などの多くの感染症があります。クローン病患者のうち、4% がクローン病の最初の症状として亀裂を生じ、クローン病患者全体の半数が最終的に亀裂のように見える肛門潰瘍を発症します。

裂痔患者の肛門管の研究では、肛門管の周囲の筋肉が強く収縮しすぎて（けいれん状態にあり）、その結果、肛門管内に異常に高い圧力が発生していることが一貫して示されています。肛門管を取り囲む 2 つの筋肉は、外肛門括約筋と内肛門括約筋です (すでに説明しました)。外肛門括約筋は随意（横紋）筋であり、意識的に制御できます。したがって、排便が必要な場合、外括約筋を締めて排便を防ぐか、または緩めて排便を許可することができます。一方、内肛門括約筋は不随意（平滑筋）、つまり私たちがコントロールできない筋肉です。内部括約筋は常に収縮しており、通常は直腸から少量の便が漏れるのを防ぎます。排便の直前のように、大量の便が直腸に到達すると、内肛門括約筋が自動的に弛緩して便が排出されます（つまり、外肛門括約筋が意識的に締められていない限り）。

裂肛があると、内肛門括約筋がけいれんを起こします。さらに、括約筋が腸の動きを通過させるために最終的に弛緩した後、収縮と圧力が静止レベルに戻るのではなく、内肛門括約筋は数秒間さらに激しく収縮し、その後上昇した静止状態に戻ります。収縮のレベル。高い安静時圧力と、排便後の内肛門括約筋の「オーバーシュート」収縮により、亀裂の端が引き離され、亀裂の治癒が妨げられると考えられています。

肛門および肛門管への血液の供給も、裂傷の治癒不良に関与している可能性があります。死体の肛門管の解剖学的および顕微鏡的研究により、85% の個体において、肛門管の後部 (亀裂が最も多く発生する場所) には、肛門管の他の部分に比べて血液の流れが少ないことがわかりました。さらに、血流を測定する超音波検査では、後肛門管の血流が他の部分の半分未満であることが示されました。この比較的貧弱な血流が、亀裂の治癒を妨げる要因となっている可能性があります。また、内肛門括約筋のけいれんによる肛門管内の圧力の上昇により、肛門管の血管が圧迫され、血流がさらに減少する可能性もあります。

裂肛の兆候と症状は何ですか?

裂肛のある人は、ほとんどの場合、排便時に悪化する肛門の痛みを経験します。

排便後の痛みは短期間である場合もあれば、長期間続く場合もあります。ただし、痛みは通常、排便の間に治まります。
痛みが非常に強いため、患者は排便を嫌がり、便秘や宿便を引き起こすこともあります。さらに、便秘により、より大きくて硬い便が排出されることになり、それがさらなる外傷を引き起こし、亀裂を悪化させる可能性があります。
痛みはまた、排尿時の不快感（排尿困難）、頻尿、または排尿不能を引き起こし、排尿に影響を与える可能性があります。
亀裂からの膿の排出により、少量の出血、かゆみ（肛門そう痒症）、悪臭のある分泌物が発生することがあります。

前述したように、裂肛は乳児に出血を引き起こすことがよくあります。

裂肛を診断するにはどのような検査、手順、検査が必要ですか?

通常、注意深く病歴を調べると、亀裂の存在が示唆され、肛門を優しく検査することで亀裂の存在を確認できます。臀部を切り離して肛門の端を軽く外転（引き離す）しても亀裂が見つからない場合は、肛門と肛門管に局所麻酔薬を塗布した後、より強力な検査が必要になる場合があります。綿棒を肛門に挿入して、痛みの原因を優しく特定することがあります。

急性肛門裂は線状の裂傷のように見えます。慢性裂痔は、多くの場合、肛門の端の皮膚のタグ（センチネルパイル）、亀裂の基部に見える内括約筋の筋線維を伴う亀裂の肥厚した縁、および肛門管の亀裂の上端にある肥大した肛門乳頭。

直腸出血がある場合は、肛門および直腸のより重篤な疾患の可能性を排除するために、硬性または柔軟な観察チューブを使用した内視鏡検査が必要です。結腸の遠位部分のみを検査するS 状結腸鏡検査は、典型的な裂肛を持つ 50 歳未満の患者には合理的である可能性があります。結腸がんの家族歴がある患者、または 50 歳以上の患者（したがって、結腸がんのリスクが高い）には、結腸全体を検査する結腸内視鏡検査が推奨されます。前述したように、他の病気の存在を示唆する非定型亀裂の場合は、結腸内視鏡検査、上部消化管（UGI）および小腸のX 線検査などの他の診断検査が必要です。

裂肛を治療する家庭療法や市販薬は何ですか?

裂肛の治療の目標は、肛門括約筋のけいれんと、それによって繰り返される肛門括約筋の断裂のサイクルを断ち切ることです。急性裂傷では、薬物療法（非手術療法）が大部分の患者で成功します。急性亀裂は、治癒率が 40% しかない慢性 (再発性) 亀裂と比較して、80% ～ 90% は保存的手段で治癒します。初期治療には、サイリウムまたはメチルセルロース製剤と高繊維食で便の量を増やし、便を柔らかくすることが含まれます。

裂傷に対する他の家庭療法には、消化が不十分な可能性のある「鋭利な」食品（ナッツ、ポップコーン、トルティーヤチップスなど）を避けることが含まれます。水分摂取量を増やし、場合によっては便軟化剤（ドキュセートまたは鉱物油製剤）を服用します。座浴（基本的には温かいお湯の浴槽に浸かる）。特に排便後は、けいれんを和らげ、肛門への血流を増やし、炎症を起こした肛門をこすらずに肛門を清潔にするために、座浴が推奨されます。

著者は、亀裂に加えて拡大した内痔核がある場合、痔核を縮小させる硬化療法で治療すると亀裂の治癒が改善されることを発見しました。局所麻酔薬の適用後、患者が指での直腸の穏やかな検査に耐えられ、肛門から肛門鏡を挿入できる場合、拡大した痔核を特定でき、存在する場合は硬化療法で治療できます。 (治癒の改善が指による肛門の拡張によって引き起こされるのか、それとも痔核の縮小によって引き起こされるのかは不明です。)

裂肛を治療する処方薬は何ですか?

麻酔薬とステロイド

局所麻酔薬 ( キシロカイン、リドカイン、テトラカイン、プラモキシンなど) は、排便時の痛みを軽減するために、特に排便前に推奨されます。多くの場合、炎症を抑えるために少量のステロイドが麻酔クリームと組み合わされます。ステロイドの使用は 2 週間に制限する必要があります。長期間使用すると、アノダームが薄くなり（萎縮）、外傷を受けやすくなるからです。内括約筋の平滑筋を弛緩させるための経口薬が治癒を助けることは示されていません。

ニトログリセリン

内括約筋のけいれんと括約筋への血流の減少が裂傷の形成と治癒に役割を果たしている可能性があるため、筋弛緩剤であるニトログリセリン（三硝酸グリセリル）を配合した軟膏が試みられ、有効であることが判明しています。肛門裂傷の治癒。三硝酸グリセリン（ニトログリセリン）は、内肛門括約筋の弛緩を引き起こし、肛門安静時圧力を低下させることが示されています。ニトログリセリンを含む軟膏を肛門管に塗布すると、ニトログリセリンが陽胚葉全体に拡散して内括約筋を弛緩させ、肛門管内の圧力を下げます。これにより筋肉のけいれんが軽減され、血流が増加する可能性があり、どちらも亀裂の治癒を促進します。心臓病や狭心症患者の皮膚に使用される濃度 2.0% のニトログリセリンであるニトロペーストとは異なり、裂肛の治療に使用されるニトログリセリン軟膏には、濃度 0.2% のニトログリセリンしか含まれていません。あるランダム化比較試験では、プラセボ（不活性治療）で治療した患者の8％と比較して、ニトログリセリンで治療した患者の68％で裂傷が治癒したことが実証されました。他の研究では、ニトログリセリンによる治療後の亀裂の再発率が 33% ～ 47% であることが示されています。センチネルパイルの存在は、ニトログリセリン治療による治癒率の低下と関連しています。

ニトログリセリンの投与量は、多くの場合、副作用によって制限されます。通常の副作用は、頭痛(頭の血管の拡張による) またはふらつき (血圧の低下による) です。著者は、少量の軟膏を綿棒に付け、綿棒の先端部分の深さだけ肛門に挿入することを推奨しています。肛門の外側にのみ塗られた軟膏は、効果が重要な肛門まで届かず、ニトログリセリンが吸収されて副作用が生じます。

ニトログリセリンは、陽胚葉の血流が多い場合、より速く吸収されます。このため、入浴後 30 分以内はニトログリセリンを塗布しないことをお勧めします。お風呂の温水は皮膚と陽皮の血管を拡張（拡張）させ、血流を増加させるからです。さらに、ニトログリセリンの最初の塗布は、ふらつきによる転倒を防ぐために、患者が横になっている就寝時に行う必要があります。

ニトログリセリンの副作用は多くの場合自然に抑えられ、繰り返し使用することで軽減されます。カフェインは頭痛を軽減または予防するのに役立ちます。ただし、副作用が顕著な場合は、ニトログリセリンの使用を中止する必要があります。インポテンツの治療薬( シルデナフィル( バイアグラ) など) は、低血圧を発症するリスクを高めるため、ニトログリセリンと一緒に使用しないでください。

カルシウムチャネル遮断薬（CCB）

ニトログリセリンの場合と同様、カルシウムチャネル遮断薬（ニフェジピン[Adalat] やジルチアゼム[ Cardizem ] など）を含む軟膏は内括約筋の筋肉を弛緩させます。また、陽胚葉の血管を拡張し、血流を増加させます。ニフェジピン軟膏 (2%) はニトログリセリン軟膏と同じように塗布されますが、副作用は少ないようです。慢性亀裂の治癒は、カルシウムチャネル遮断薬で治療された患者の最大 67% で報告されていますが、それらは急性亀裂の場合に最も効果的です。

ボツリヌス毒素

ボツリヌス毒素 ( ボトックス) は、通常は筋肉細胞の収縮を引き起こす神経からのアセチルコリンの放出を妨げることにより、筋肉を弛緩させます (実際には麻痺させます)。裂肛を含む筋肉のけいれんを伴うさまざまな疾患の治療に使用され、成功を収めています。毒素は、外括約筋、内括約筋、括約筋間溝（肛門のすぐ内側にあり、外括約筋と内括約筋の境界線を画すくぼみ）、または亀裂自体に注入されます。投与量は標準化されておらず、2 か所 (通常は亀裂の両側) に 2.5 ～ 20 単位の毒素が投与されます。 100 単位の毒素バイアルのコストは数百ドルであり、未使用の毒素を保存することはできません。したがって、毒素の 1 回の注射の費用は高額になります。すべてではありませんが、一部の患者では、ボツリヌス毒素による亀裂の治癒頻度が高くなります。治療後に亀裂が再発した場合、通常は 2 回目の注射で再び治癒します。ある代表的な研究では、ボツリヌス毒素による治療後6か月までに患者の87％で亀裂が治癒したことがわかりました。しかし、12 か月までに治癒率は 75% に低下し、42 か月までに 60% に低下しました。ボツリヌス毒素の主な副作用は、括約筋の衰弱であり、さまざまな程度の失禁 (便の漏れ) が発生しますが、これは通常一過性です。その他の副作用は一般的ではありません。

裂傷の治癒における薬剤とボツリヌス毒素の有効性については、医学文献に大きなばらつきがあります。治癒は一時的な場合があり、硬い排便とともに亀裂が再発する場合があります。亀裂が再発すると、多くの場合、別の治療法への変更が必要になります。患者は治療を選択する際に、治療の有効性、短期および長期の副作用、利便性、費用のバランスを考慮する必要があります。患者が非外科的治療に耐えられない、または反応しない場合、外科手術が必要になります。

手術で切れ痔は治りますか？

米国結腸直腸外科医協会の標準タスクフォースは、裂肛の治療に最適な技術として、部分的側方内括約筋切開術と呼ばれる外科手術を推奨しています。この手順では、内肛門括約筋が肛門縁の最遠位端から切断され、亀裂の距離と同じ距離だけ肛門管内に延びます。切断は歯状線まで及ぶ場合がありますが、それ以上は延長できません。括約筋は、陽胚葉の下にトンネルを通すことによって閉鎖（経皮）方式で分割することも、陽胚葉を切断することによって開放方式で分割することもできます。切断は肛門の左側または右側に行われるため、「部分的外側内括約筋切開術」と呼ばれます。通常亀裂が位置する後部正中線は、肛門管周囲の筋肉の後部の弱さを強調することを恐れて避けられます。 (後部のさらなる弱さは、いわゆる鍵穴変形を引き起こす可能性があります。結果として生じる肛門管が昔ながらのスケルトンの鍵に似ていることからそう呼ばれています。この変形は腐敗と便の漏れを促進します。)

多くの外科医は外側括約筋切開術の際に亀裂自体を切除することを拒否しますが、この著者は亀裂を切除することをためらうのは必ずしも適切ではなく、亀裂自体の特性を考慮する必要があると感じています。亀裂が硬くて不規則で、肛門癌を示唆する場合は、亀裂を生検する必要があります。亀裂の縁と基部にひどい傷跡がある場合、手術後に肛門狭窄という問題が生じる可能性があります。肛門狭窄とは、傷跡がさらに増えると肛門管が狭くなり、便の通過が妨げられる状態です。この場合、瘢痕化した亀裂を切除して、瘢痕化を少なくし、狭窄を起こす可能性を低くして創傷を治癒する可能性を高める方が良いかもしれません。最後に、関連する大きな肛門乳頭または大きな痔核のタグは、創傷治癒を物理的に妨げる可能性があり、それらを除去すると治癒が促進される可能性があります。

手術後、亀裂は 93% ～ 97% 治癒します。ある代表的な研究では、手術後の患者の 98% が 2 か月以内に治癒しました。手術後 42 か月の時点でも、患者の 94% はまだ治癒していました。このタイプの手術後の再発率は低く、0% ～ 3% です。

手術後の治癒の失敗は、外科医が内肛門括約筋を適切に分割することに消極的であることが原因であることがよくあります。ただし、クローン病など、治癒しない他の理由も考慮する必要があります。手術後の便失禁（漏れ）のリスクは低いです。短期失禁と長期失禁を区別することが重要です。短期 (6 週間未満) では、手術によって括約筋が弱くなるため、便が漏れる可能性があります。部分的側方内括約筋切開術後は、長期失禁が起こってはなりません。これは、便の通過を制御する上で、内括約筋は外括約筋（切断されていない）ほど重要ではないためです。ガス失禁、せいぜい下着が汚れる程度の微量の便（汚れ）、および下着の即時交換が必要な便の喪失を区別することが重要です。術後平均5年間追跡した大規模な患者群では、6%がガス失禁、8%が軽度の汚れ、1%が便の喪失を経験した。

裂肛のための肛門外科的ストレッチ

何人かの外科医が、裂肛の治療のために肛門括約筋を引き伸ばしたり引き裂いたりする手順について説明しています。肛門のストレッチは痛みの軽減と亀裂の治癒に成功する場合が多いですが、括約筋の制御不能な破壊は外傷的です。ストレッチ後の肛門括約筋の超音波検査では、目的の領域を超えて広がっている外傷が示されています。亀裂は 72% しか治癒せず、便失禁の発生率も 20% あるため、ストレッチはあまり人気がありません。