髄膜炎菌性疾患（髄膜炎菌血症）とは何ですか?
髄膜炎菌性疾患（髄膜炎菌血症）は、髄膜炎菌による血液の細菌感染症であり、髄膜炎 菌性菌血症または髄膜炎菌性 敗血症とも呼ばれます。名前が示すように、この細菌は髄膜炎菌性髄膜炎を引き起こすことで最もよく知られており、髄膜炎菌血症患者の最大 20% で発生します。髄膜炎菌性髄膜炎患者の最大 75% が菌血症も起こします。
ブドウ球菌、 連鎖球菌B、連鎖球菌Aなど、多くの細菌が血流感染症（敗血症）を引き起こす可能性があります。さらに、肺炎球菌やレプトスピラ症など、他の細菌も髄膜炎を引き起こす可能性があります。しかし、髄膜炎菌は、米国における細菌性髄膜炎の最も一般的な原因であり、他の細菌よりも人から人へ感染しやすく、急速に進行する重篤な疾患（劇症性髄膜炎菌血症）を引き起こします。すべての年齢層で髄膜炎菌血症の報告がありますが、感染率は通常、年長の小児と青少年で最も高くなります。補体免疫系が欠損している人や補体阻害剤（エクリズマブ[ソリリス]）を服用している人は、ワクチン接種を受けていたとしても、重度の髄膜炎菌性疾患になるリスクが高くなります。
他の形態の髄膜炎菌性疾患には、症例の最大 15% に肺炎が含まれますが、細菌性 (敗血症) 関節炎、 中耳炎(中耳感染症) およびその他の症状が含まれることは非常にまれです。
髄膜炎菌性疾患の致死率は高く、
- 抗生物質による治療を行った場合でも最大 15%。
- 菌血症では最大40％になります。
- 生き残った人の最大 20% は、難聴、神経学的問題、または切断などの障害を抱えています。
髄膜炎菌血症の原因は何ですか?
N. meningitidis 、または髄膜炎菌はグラム陰性桿菌です。顕微鏡下では、細菌は通常、2 つの小さなインゲン豆が並んでいるように、ペア (双球菌) で見えます。髄膜炎菌血症は、広範な血流感染症の別の用語です。
髄膜炎菌感染症の既知の感染源（保有者）はヒトのみです。喉に細菌が潜んでいても病気にならない人（「保菌者」状態）もいますが、感染症を発症する人もいます。どちらも細菌を媒介する可能性があります。
- 通常、髄膜炎菌は呼吸器の飛沫を吸い込むことによって、または食器の共用やキスなどによる口腔分泌物との直接接触によって感染します。
- 多糖類と呼ばれる複合炭水化物でできたカプセルの存在により、髄膜炎菌の感染力または毒性が増加します。このカプセルは、鼻や喉の初期免疫防御から細菌を保護します。
- 細菌が鼻咽頭に定着して増殖すると、組織に侵入して血流に入り、髄膜炎菌性敗血症を引き起こす可能性があります。これにより、 低血圧や敗血症性ショックが引き起こされる可能性があります。
- 血液から、血液脳関門を形成する細胞間に侵入して、脳脊髄液に感染することがあります。これは細菌性髄膜炎、つまり髄膜（または髄膜、脳と脊髄を取り囲む膜の 1 つ）の感染症を引き起こします。
N. meningitidisにはいくつかの異なるタイプ (少なくとも 12 の血清群) があります。
- 血清群 A、B、C、Y、および W は、ほとんどの髄膜炎菌性疾患、特に集団感染の原因となります。
- 米国、ヨーロッパ、オーストラリアでは、血清型 B、C、Y、そして頻度は低いですが W がほとんどの感染症を引き起こします。
- 血清群 A は大規模な流行のほとんどを引き起こし、A と W はメッカ巡礼の前後の北アフリカで流行を引き起こします。
- 血清型 C は、2016 年 8 月にカリフォルニア州で性行為を行う男性の間で集団感染を引き起こしました。
- 血清型 B は、流行ではなく散発的な症例を引き起こす傾向があります。
髄膜炎菌血症の危険因子は何ですか?
5～19歳の小児および青少年は髄膜炎菌血症のリスクが最も高くなります。新生児は胎盤を介して母親から抗体を獲得しますが、これらの抗体は数週間または数か月後に消えます。幼児には免疫がないため、保育園の現場で何度か感染が発生しています。小児は年齢を重ねるにつれて、より軽度の菌株と接触することで髄膜炎菌株に対する免疫を徐々に獲得していきます。しかし、この免疫は不完全であるため、成人でも髄膜炎菌性疾患にかかる可能性があります。米国では、医療専門家がプレティーンと十代の子供に髄膜炎菌ワクチンを定期的に投与しています。
HIV感染は侵襲性髄膜炎菌感染症の危険因子です。 2016年8月16日、男性と性交渉のある男性（ MSM ）で髄膜炎の症例が24件発生し、そのうち2名がHIVに感染していたことを受けて、カリフォルニア州公衆衛生当局は、すべてのHIV感染者と計画しているMSMに対して髄膜炎菌ワクチン接種を推奨する勧告を出した。その地域へ旅行すること。これは米国におけるMSMにおける髄膜炎菌の発生としては最大規模であった
免疫系の補完された部分は、髄膜炎菌性疾患と闘う上で重要です。補体系に特定の遺伝的欠損症の病歴がある患者、または特定の疾患に対して抗補体薬を服用している患者は、重篤な疾患になるリスクが高くなります。脾臓は、内包された細菌に対する効果的な免疫反応に必要であるため、脾臓を摘出した場合（無脾症）、または脾臓の機能が低下している場合（脾機能低下症）、劇症性髄膜炎菌血症のリスクが高くなります。
感染者と長期間にわたって濃厚接触した人は、この病気に感染するリスクが高くなります。軍の兵舎や大学の寮など、狭い場所で一緒に住んでいる人々は、1人の感染者が他の多くの人に病気を広める可能性があるため、病気の特別なリスクにさらされています。ある研究では、家庭内の接触者における攻撃率は一般集団の攻撃率の500倍であることが示されました。
世界の一部の地域では、髄膜炎菌性疾患の流行が定期的に発生しています。これは、サハラ以南のアフリカ諸国（「髄膜炎ベルト」）に当てはまります。そこでは流行が 5 ～ 10 年ごとに発生し、発病率は人口 10 万人あたり最大 1,000 人です（人口 10 万人あたり最大 3 人）。世界の他の地域では）。
イスラム教のハッジ巡礼中に集団感染が発生した。ハッジ期間中、180カ国以上から200万人以上のイスラム教徒がサウジアラビアを訪れます。巡礼は長くて大変です。暑さ、粉塵による喉の炎症、密集した過密状態、不適切な衛生状態などが感染の原因となります。サウジアラビアは現在、巡礼者を受け入れる前に国際ワクチン接種または予防証明書に髄膜炎菌（ACWY）ワクチン接種の証明を求めている。これにより髄膜炎の発生が大幅に減少しました。
髄膜炎菌血症の症状は何ですか?
感染した患者が最初に経験するのは、
症状が現れると、通常、病気は数時間かけて急速に悪化します。少数のケースでは、症状は軽度のレベルで数日間続きます。
髄膜炎がある場合は、
- 頭痛、
- 首を前に曲げるときの硬さまたは抵抗、および
- 光に耐えられないこと（羞明）が顕著な特徴です。
一般的な髄膜炎菌血症の症状
重度の髄膜炎菌血症の症状
- 重度の髄膜炎菌性疾患では、血管炎が広範囲に及び重篤になり、死亡または皮膚の壊死（劇症紫斑病）を引き起こす可能性があります。
- 点状発疹または紫斑状発疹は、手のひらや足の裏、口の中など、体のどこにでも現れることがあります。それは体の小さな部分に限定される場合もあれば、広範囲にわたる場合もあります。したがって、皮膚および粘膜表面を注意深く身体検査することが重要です。
- 点状出血は圧縮しても消えたり青くなったりしません。それらを診断する 1 つの方法は、透明なガラスを皮膚に押し当てて、それらが消えるかどうかを確認することです。
- 発熱している人の点状発疹は、生命を脅かす髄膜炎菌性疾患に対する懸念を引き起こし、迅速な抗生物質の必要性を高める必要があります。
- 点状発疹に加えて、身体検査により、 心拍数が速く、しばしば血圧が低下し、その他の敗血症性ショックの兆候が明らかになります。
- 臨床検査では通常、白血球数の増加が示され、血小板数の低下（ 血小板減少症）が示される場合もあります。
- 細菌は心臓に広がり、 心筋炎や心筋の炎症を引き起こす可能性があります。重篤な場合には、腎臓、肺、気道、 肝臓、心臓などの複数の臓器系が機能不全に陥る可能性があります。
- 劇症性髄膜炎菌血症は急速に進行し、生命を脅かす病気です。
- まれに、この細菌は、1 ～ 3 週間続く発熱、関節痛、発疹を伴う軽度の血流感染症 (慢性髄膜炎菌血症) を引き起こすことがあります。
- 重度の低血圧や血管炎により手足が壊死し、切断が必要になる場合があります。
髄膜炎菌血症は血流の感染症を指します。
- 最大 15% が髄膜炎菌性髄膜炎を発症することに注意することが重要です。
- 髄膜炎菌性敗血症は、髄膜炎菌性髄膜炎単独よりもショックや死亡のリスクが高くなります。
- 定義は異なり、予後も異なりますが、髄膜炎菌血症と髄膜炎菌性髄膜炎の間にはかなりの重複があります。
髄膜炎菌血症の診断
- 内科医、家庭診療専門医、小児科医、救急治療室専門医などのプライマリケアの医療専門家は、髄膜炎菌血症を評価し疑う最初の臨床医となる可能性があります。
- 救命救急専門医、感染症専門医、腎臓専門医（腎臓専門医または腎臓専門医）は、病院や集中治療室で重篤な病気の人、髄膜炎患者、または免疫抑制のある患者を治療することがあります。
患者の病歴と身体検査により髄膜炎菌血症の診断が示唆される場合がありますが、確定診断には臨床検査が必要です。病気は急速に進行する可能性があるため、患者は臨床検査結果を待たずに直ちに治療を開始する必要があります。医療専門家は、血液培養から髄膜炎菌を培養することによって髄膜炎菌感染症を診断します。ほとんどの場合、この細菌は 1 ～ 2 日で増殖するため、医療専門家は生化学的手法を使用して、それらが髄膜炎菌であることを特定します。増殖サンプルを染色して顕微鏡で調べて、細菌の特徴的なダブルインゲン豆（双球菌）の外観を検出することもできますが、微生物の同定を確認するために追加の生化学検査が行われます。微生物が培地で増殖すると、いくつかの抗生物質に対する耐性の増加が記録されているため、医療専門家はどの抗生物質が細菌を殺す可能性が高いかを判断するための検査 (感受性検査) を実施します。
場合によっては、発疹からの皮膚生検により顕微鏡下で微生物が明らかになることがありますが、これは困難であり、陰性結果は髄膜炎菌血症を除外する信頼できる手段ではありません。研究者らは、血液中の髄膜炎菌を検出するためにPCR ( ポリメラーゼ連鎖反応) 臨床検査を使用してきましたが、脊髄液用の検査を開発しました。 PCR の欠点は、細菌が特異的すぎる抗生物質に対してどの程度感受性があるかを判断できないことと、この検査がすべての病院の検査室で利用できるわけではないことです。
髄膜炎菌血症の治療法は何ですか?
- 髄膜炎菌性疾患は非常に重度の細菌感染症であり、多くの場合集中治療によるモニタリングが必要です。
- 髄膜炎菌血症の最も重要な治療法は、早期の抗生物質の静脈内療法です。髄膜炎菌血症が疑われるとすぐに抗生物質の投与を開始します。
- 第 3 世代セファロスポリン (セフトリアキソン [ロセフィン]、セフォタキシム [クラフォラン]) が最初の治療法として選択されます。
- 研究者が抗生物質に対する感受性のある培養物を特定したら、抗生物質の投与計画を調整することができます。
- 集中治療室の患者は、抗生物質の静脈内投与に加えて、適切な血圧を維持およびサポートするために、静脈内輸液、および場合によっては薬物（昇圧剤）を必要とする可能性があります。
- 患者によっては、呼吸困難が生じた場合に人工呼吸器の補助が必要になる場合があります。
- 腎不全のある人は血液透析が必要になる場合があります。
髄膜炎菌血症の予後はどのようなものですか?
- 抗生物質による治療と集中治療によるモニタリングにもかかわらず、米国における髄膜炎菌血症の全体的な致死率は依然として 40% です。
- 最大 19% が髄膜炎菌感染症による長期合併症を抱えています。
これらの合併症には次のようなものがあります。
- 虚血または低血圧による四肢の切断、
- 副腎出血による副腎不全（ウォーターハウス・フリデリクセン症候群）、
- 難聴などの神経障害、 細菌性関節炎、皮膚移植の必要性、その他の問題。
髄膜炎菌血症を予防することは可能でしょうか？
髄膜炎菌血症を予防するにはいくつかの方法があります。
- 感染者は伝染性があり、医療提供者は感染者を病院内の専用隔離室に隔離します。
- 医療従事者は治療のために部屋に入るときはマスクと手袋を着用します。
- 隔離期間はさまざまですが、通常は抗生物質の静脈内投与開始後少なくとも 24 時間続きます。
- 感染患者と接触した人は、病気のリスクを軽減するために抗生物質の摂取を強く検討する必要があります。これは予防治療または化学予防と呼ばれます。
- 医師は患者に、リファンピン ( リファジン) やシプロフロキサシン( シプロ) などの予防用抗生物質を錠剤の形で服用させることがあります。
- 場合によっては、セフトリアキソンの注射を投与することもあります。
- 抗生物質の選択は、患者の年齢、地域社会の耐性パターン、妊娠しているかどうかに基づいて行われます。
- 濃厚接触者とは通常、家庭内の接触者、保育園や保育所の接触者、または患者が発病する前の週に感染した可能性のある唾液にさらされた人々を意味します。
- 日常的な患者ケアでは、医療従事者が口対口蘇生を行うときや呼吸チューブを挿入するときなど、呼吸器分泌物と非常に密接に接触した場合を除き、予防を保証するものではありません。
- 感染後できるだけ早く、ただし感染後 2 週間以内に予防を開始する必要があります。抗生物質は細菌の保有を排除するのに役立ち、医師は感染患者の治療の最終段階でも抗生物質を使用することがあります。
- 医師は、髄膜炎菌に曝露した人々を10～14日間監視し、症状が発現しないことを確認する必要があります。
- 介護者や医療従事者は、感染した分泌物が口や鼻に移るのを最小限に抑えるために、頻繁に手を洗う必要があります。
髄膜炎菌性疾患はワクチンで予防可能です。
- 5 つの血清群すべてに対して非常に効果的で安全なワクチンが利用可能ですが、5 つすべてをカバーする単一のワクチンはありません。
- 四価結合体ワクチンは、病気を引き起こす 4 つの主要な血清群 (A、C、Y、W-135) をカバーします。
- このカテゴリーでは、米国で利用可能なワクチンが 2 種類あります (Menactra、Menveo)。
- 他の 2 つのワクチンは血清群 B をカバーしています (Bexsero、Trumenba)。
- ワクチンの選択は、患者の年齢と特定の危険因子によって異なります。
- ワクチンの副作用は通常、腕の痛みなどの軽度です。
- アレルギー反応が起こる場合がありますが、非常にまれです。
- 医師は、米国では 11 歳からすべての子供に ACWY-135 結合型ワクチンを定期接種として推奨しています。子供は髄膜炎菌性疾患の発生率が最も高い 16 歳で追加接種を受ける必要があります。
- 16 歳以上で髄膜炎菌性疾患のワクチン接種を受けたことがない 10 代の若者は、1 回の接種だけで済みます。
生後2か月から10歳までの人には、医師は結合型ワクチンを推奨します。
- 脾臓が存在しない、または機能不全のある人、
- HIVとともに生きる人々、
- 補体の免疫欠損（末端補体またはC5-9欠損、プロパージン欠損、H因子またはD因子欠損）を持つ人、および
- 病気が流行している地域に旅行する人。
成人の場合、結合体 ACWY-135 の推奨事項は次のとおりです。
- 軍隊の新兵、
- 寮に住んでいる大学1年生（入学前5年以内に入学していない場合）、
- 脾臓が存在しない、または機能不全のある人、
- HIVとともに生きる人々、
- 補体の免疫欠損症（末端補体またはC5-9欠損症、プロパージン欠損症、H因子またはD因子欠損症）を持つ人々、
- 補体阻害剤（エクリズマブ[ソリリス]）を服用している人、
- 病気が流行している地域への旅行者、
- 髄膜炎菌を扱う研究者、微生物学者、または研究室スタッフ、または
- 血清群ACWY発生地域に住んでいる人々。
個人のリスクが依然として高い状況では、医師は 5 年後に再ワクチン接種を行います。医師は 16 ～ 18 歳でも血清型 B ワクチンを検討する場合がありますが、16 ～ 23 歳の十代の若者および以下の成人には血清型 B ワクチンが推奨されます。
- 脾臓が存在しない、または機能不全のある人、
- 補体の免疫欠損症（末端補体またはC5-9欠損症、プロパージン欠損症、H因子またはD因子欠損症）を持つ人々、
- 補体阻害剤（エクリズマブ、[ソリリス]）を服用している人、および
- 血清群 B の流行地域に住んでいる人々。
医療提供者は、脾臓の機能が低下している乳児や小児、または HIV 感染者に血清型 B ワクチンを接種する際に特別な注意を払います。生後 2 ～ 23 か月の人は、血清型 B ワクチンの Menveo ブランドを接種するか、Menactra の接種を 2 歳まで待つ必要があります。その際には、まず結合型肺炎球菌ワクチン(PCV-13) を接種し、次にメナクトラを接種する必要があります。これは、後者が肺炎球菌抗体の生成を妨げる可能性があるためです。
エクリズマブ（ソリリス）を服用している人は依然として浸潤性髄膜炎菌性疾患のリスクが高いため、ワクチン接種を受けていても医師は症状を監視することになる。
髄膜炎菌血症または髄膜炎菌性疾患の発生は世界中で散発的に発生していますが、サハラ以南のアフリカではより予想通り発生しています。医療提供者は、これらの地域を訪問する旅行者にACWY結合型ワクチンを投与する必要があります。上記の特別な危険因子を持つ人は、血清型 B ワクチンを受ける必要があります。上で述べたように、サウジアラビアではハッジ中の旅行者にワクチン接種の証明を求めています。
ワクチン接種に加えて、呼吸エチケット（ 咳やくしゃみを肘や使い捨てティッシュで覆う）と手指衛生（石けんと水またはエタノールベースの手指消毒剤で頻繁に洗う）は、感染症全般を防ぐのに非常に役立ちます。