若年性関節リウマチ（JRA）とは何ですか?
若年性関節リウマチ（JRA）は、小児の慢性関節炎のいくつかの形態が分類される包括的な用語です。種類に関係なく、これらの症状にはすべて、いくつかの歴史的および/または臨床的特徴が共通しています。 1 つまたは複数の関節は、関節の腫れ、関与する関節の可動域の制限、関節を動かしたときの圧痛、および関節領域の熱の増加を特徴とする炎症の証拠を証明する必要があります。これらの症状は少なくとも 6 週間（断続的であっても）存在し、16 歳未満の子供に影響を与える必要があります。
JRA は小児期に最も多い慢性リウマチ性疾患ですが、その原因はまだよくわかっていません。環境的影響と遺伝的影響の両方が JRA の兆候と症状の発症に寄与していると考えられています。知識豊富な専門家（通常は小児教育病院に所属する小児リウマチ専門医）は、脚の長さの不一致、関節拘縮、目の炎症（ 虹彩炎）による破壊や失明などの若年性関節リウマチの合併症の可能性を制限するのに役立ちます。
1990 年代後半まで、JIA は米国では JRA (若年性関節リウマチ)、ヨーロッパでは JCA (若年性慢性関節炎) として知られていました。この改訂された名前は、小児疾患と成人が罹患する関節リウマチ ( RA ) をより明確に区別するために考案されました。この新しい命名法により、6 つの JIA サブタイプの分類が可能になりました。この更新された分類は、JIA の因果関係、臨床症状、治療に関する研究を行う人々の間でより良いコミュニケーションを促進するのに役立ちました。
JRA は除外診断とみなされます。診断は次の場合にのみ自信を持って行うことができます。
若年性関節リウマチの原因と危険因子
JRA の具体的な原因は特定されていませんが、遺伝的要因と環境的要因の両方がこの病気の発症に関与しているという強力な証拠があります。 JRA の頻度に関する研究では、一卵性双生児の 1 人が発症すると、
- 同じ兄弟が JRA を発症する確率は 25% ～ 40% であるこの病気。
- 一卵性のない兄弟を対象とした研究では、子どもの一人が JRA を発症した場合、一般の小児集団と比較した場合、兄弟が JRA を発症するリスクが 15 ～ 30 倍増加するという証拠が示されています。
JRA の生物学的および臨床的症状は、免疫系の誤った方向性という一般的なテーマが明らかであることを示す強力な証拠を提供します。免疫系には、細胞ベース (リンパ球など) と上腕骨ベース (抗体) の 2 つの「腕」があります。リウマチ学者は、免疫系のこれらの要素の両方が患者自身の身体構造（関節、筋肉、眼組織など）に対して反応することを実証しました。
現在、JRA の原因を理解することで、より効果的でより効果的な治療が可能になり、最終的にはこの状態の治癒が可能になることを期待して、この自己炎症プロセスをより深く理解する取り組みに多くの研究が焦点を当てています。
若年性関節リウマチの6つのタイプとは何ですか?
JRAには大きく6つのカテゴリーがあります。これらには以下が含まれます
国際リウマチ学会連盟は、JRA を 6 つの異なるパターンに分類しています。これらのパターンは、臨床症状と症状の進行、臨床検査での影響、潜在的な合併症、および治療の選択肢によって異なります。これらの疾患にはいくつかの類似点が存在しますが、JRA の各症状の独自性は 6 つのパターンに分類することを正当化するのに十分強いです。 JRA の 6 つの形式すべてに共通する特徴の 1 つは、より多くの動きが行われると日中に改善する「朝のこわばり」です。同様に、症状の悪化と軽減の自発的なパターン（治療とは独立している場合もあります）も特徴的です。
各カテゴリーの診断と予後を確立するために必要な具体的な基準については、以下で詳しく説明します。
全身性発症 JRA
1.全身性発症型 JRA : 定義により、全身性発症型 JRA は 1 つ以上の関節に関節炎 (腫れ、 痛み、熱感) があり、少なくとも 2 週間の毎日の急激な発熱を伴う必要があります。 熱は102 °F (39 ℃) を超えることが多く、通常は 1 日に 1 回か 2 回急上昇し、上がる間に平熱以下に戻るという独特のパターンを持つ場合があります。
さらに、特徴的な断続的なサーモン色の発疹が現れます。 リンパ節、 肝臓、脾臓の腫れ。また、肺、心膜（ 心臓を取り囲む「袋」）、および他の臓器の炎症が発生する可能性があります。発熱中、子供は中等度の体調不良のように見えますが、発熱が治まると症状は大幅に改善します。
- 全身性発症型 JRA は、JRA に罹患しているすべての小児の約 10% ～ 15% に影響を及ぼします。
- 性別の好みはなく (男の子と女の子の頻度は同じです)、症状は通常 3 ～ 5 歳の間に始まります。
- JRA に特有の臨床検査はありませんが、小児では通常、 貧血、白血球数と血小板数の上昇、および一般的な炎症マーカーの変化が見られます。
- 全身性発症 JRA の合併症には次のものがあります。
- 成長が予想よりも遅く、骨が弱くなり、
- 肝臓と肺の機能の異常、および
- 治療の結果（以下を参照）。
- 予後は一般に、関節炎の重症度に依存し、全身症状の多く/ほとんどが数か月から数年かけて解決することが知られています。
オリゴ関節 JRA
2.乏関節 JRA : 乏関節は、病気の最初の 6 か月間で 4 つ以下の関節に影響を与える関節炎として定義されます。この形態の JRA は小児慢性関節炎の全症例の約 50% を占めており、さらに 2 つのグループに分類できます。
- 1 つのグループは、4 つ以下の関節を患いながら病気の経過全体を通して継続する子供たちで構成されます。
- もう 1 つのグループは、発症から最初の 6 か月後に、最終的に 4 関節以上の病変を発症します。
この病気の発症年齢は 2 ～ 4 歳で、女性の性別の偏りは約 3:1 です。乏関節性 JRA の小児では、最も一般的に 1 つの大きな関節 (症例の約 90% で膝) に障害が発生します。
- 関節の痛みと圧痛の症状は、前述した朝の硬直に関連して朝に悪化します（全身性発症 JRA を参照）。
- 乏関節 JRA の主な合併症は、虹彩 (目の色のついた部分) の炎症です。虹彩炎はこの型の JRA の約 15% ～ 20% に見られますが、症状がないことがほとんどです。
- 虹彩炎の合併症には、角膜の混濁 ( 白内障)、緑内障、視力喪失などが含まれる場合があります。
結果は早期診断に関連しているため、眼科医は乏関節 JRA の小児を 3 ～ 4 か月ごとに評価する必要があります。乏関節性 JRA の診断を確立する前に排除すべき症状には、外傷、感染症、悪性腫瘍、感染後の関節炎などがあります。
多関節 JRA
3.多関節性若年性関節リウマチ: 病気の最初の 6 か月間で 5 つ以上の関節に関節炎がある小児は、JRA 多関節性疾患に分類されます。一連のさまざまな臨床研究に基づいて、多関節 JRA の 2 つのサブグループが存在します。
- 1 つのグループ ( リウマチ因子「RF」陽性) は、JRA 患者全体の 5% ～ 10% に影響を及ぼします。このパターンを発症する可能性が最も高いのは、幼少期後半から 10 代の若い少女です。一般に、小さな関節 (手や足など) が関与する傾向があり、より攻撃的な経過が観察されています。 「RF 陰性」の多関節 JRA 患者は経過が穏やかである傾向があり、結果が良好です。
- 疲労、貧血、最適以下の成長、および虹彩炎（乏関節 JRA よりも程度は低いですが）が合併症です。
- 多関節 JRA の診断を確立する前に考慮し、排除する必要があるその他の状態には、感染症、悪性腫瘍、 膠原病(全身性エリテマトーデスを含む) などがあります。
乾癬性関節炎 (PsA)
4.乾癬性関節炎 (PsA) : 乾癬性関節炎の診断を確立するには、大小両方の関節炎と特徴的な発疹 ( 乾癬) の証明が必要です。発疹がない場合は、次の 2 つが存在する必要があります。
- 近親者に乾癬の家族歴がある、
- 指のびまん性腫れ、および
- 爪の穴あき。
乾癬性関節炎の小児は虹彩炎を発症する可能性があるため、6か月ごとに眼科検査を受ける必要があります。
付着部炎関連関節炎 (ERA)
5.付着部炎関連関節炎 (ERA) : 付着部炎 (骨の腱挿入部位の炎症) は 8 歳以上の男性に最も深刻な影響を及ぼし、多くの場合、腰部、仙腸関節、脚の関節、足首、そして足。
- 特定の遺伝子マーカー (HLA-B27) を持つ患者も虹彩炎を発症する可能性があります。
- 炎症性腸疾患、乾癬、および/または
- 強直性脊椎炎（骨盤関節の炎症、最も一般的には仙腸関節領域）。男女比は7：1です。
6.未分化関節炎：上記の JRA の固有のサブタイプに明確に当てはまらない小児、または 2 つ以上のサブタイプに重なる症状/検査結果がある小児は、未分化関節炎を患っていると分類されます。
- その性質上、この型の JRA の患者集団は非古典的な病歴や身体検査や臨床検査での所見を示すことがよくあります。
- 正確な予後を提供し、治療プログラムを開発することは課題です。
未分化関節炎
6.未分化関節炎：上記の JRA の固有のサブタイプに明確に当てはまらない小児、または 2 つ以上のサブタイプに重なる症状/検査結果がある小児は、未分化関節炎を患っていると分類されます。
- その性質上、この型の JRA の患者集団は非古典的な病歴や身体検査や臨床検査での所見を示すことがよくあります。
- 正確な予後を提供し、治療プログラムを開発することは課題です。
若年性関節リウマチの治療法は何ですか?
現時点では JRA を治療する方法はありませんが、統合され調整されたアプローチが JRA の罹患率 (非致死性の副作用) を軽減するのに役立つことが示されています。目標には、痛み、関節拘縮、成長障害の軽減が含まれます (上記を参照)。虹彩炎の発症を監視し、積極的な治療を行うことも最も重要です。多くの場合、患者には小児リウマチ専門医、理学療法士、作業療法士、薬理学者、社会支援提供者が「ワンストップショッピング」できる小児教育病院が最適です。
5 JRA 患者に対する治療法には次のようなものがあります。
- 非ステロイド性抗炎症薬( NSAID ) は、関節炎の炎症を軽減する効果があり、副作用が比較的少ないため、治療の第一選択として一般的に使用されます。 イブプロフェン( Advil 、 Motrin )、 ナプロキセン( Aleve )、 インドメタシン( Indocin ) などの薬剤がこの種の治療法の例です。
- ステロイドは、JRA による中等度から重度の関節炎または関節炎以外の炎症を経験している人にとって、もう 1 つの一般的な種類の薬剤です。これらの薬剤は、経口投与（ プレドニゾン[ Deltasone ]、 プレドニゾロン[ Pediapred ]）、静脈内投与（ メチルプレドニゾロン[ Solu-Medrol ]、 デキサメタゾン[ Decadron ]、ヒドロコルチゾン [ Solu-Cortef ]）、または関節に直接注射（メチルプレドニゾロン [ Solu-Cortef ]）されます。 デポメドロール]、トリアムシノロン[ケナログ])。ステロイドの副作用は重大である可能性があるため、小児リウマチ専門医は可能な限り低用量を使用するよう努めています。副作用は、20 mg/日を超える用量で最も一般的に見られ、免疫系の低下、体重増加を引き起こす食欲の増加、座瘡、気分の変化、 骨粗鬆症、 打撲傷、白内障、緑内障、 糖尿病などが含まれる場合があります。
- 関節の変化を制御し、JRA への損傷を防ぐために、約 3 分の 2 の小児に抗リウマチ薬 (疾患修飾性抗リウマチ薬または DMARD とも呼ばれる) が必要です。これらの薬剤は通常、前述の薬剤では病気を効果的にコントロールできない場合に検討されます。このカテゴリーの医薬品には、現在 JRA の「ゴールドスタンダード」とみなされているメトトレキサート( トレキソール)、 スルファサラジン(アズルフィジン)、 アザチオプリン(イムラン)、 シクロスポリン( サンディミューン、 ネオーラル) などが含まれます。これらの薬剤は経口または静脈内に投与されます。抗リウマチ薬は効果がより強力ですが、重大な副作用が発生する可能性があります。これらの薬はすべて、副作用を監視するために定期的な血液検査を必要とします。問題には、感染症、特定の がん、骨髄毒性、肺毒性、 肝機能異常、 腹痛、食欲減退のリスク増加を引き起こす可能性がある免疫抑制が含まれます。
- 生物学的製剤は、JRA の小児の罹患率を軽減する可能性があります。これらの薬剤は、皮膚の下への表面注射または静脈内のいずれかによって投与されます。それらの一般的な化学的分類は、JRA で過剰に活動し誤った方向に向かう免疫系のさまざまなメカニズムを正確に標的にすることによって機能する「モノクローナル抗体」です。これらは、感染症のリスクの増加や、（まれに）特定の悪性腫瘍の発症と関連しています。そのため、綿密な臨床モニタリングとさまざまな臨床検査が必要です。 JRAの治療に使用される生物学的製剤の例には、 エタネルセプト（ Enbrel ）、 アナキンラ（ Kineret ）、 アダリムマブ（ Humira ）、 トシリズマブ（ Actemra ）、 インフリキシマブ（ Remicade 、 Inflectra ）、 ゴリムマブ（ Simponi ）、およびアバタセプト（ Orencia ）が含まれます。
- 自家幹細胞移植は、上記の治療選択肢が失敗した JRA の小児にのみ予約されています。この手順には入院が必要で、2 段階のプロセスがあります。最初の目標は、患者の関節を攻撃している患者のリンパ球 (白血球の一種) を除去するために、高用量の免疫抑制薬を使用することです。除去されると、以前に採取され治療された患者の新しい幹細胞（自己）が、血流を介して患者の体内に戻されます。このプロセスには、少数の小児科紹介センターでしか見られない専門知識が必要です。
若年性関節リウマチを治療する専門医は何ですか?
治療チームのメンバーには以下が含まれます。
- 小児リウマチ専門医、
- 小児眼科医、
- 理学療法士および作業療法士、
- 薬理学者、そして
- ソーシャルワーカー/家族カウンセラー。
若年性関節リウマチの合併症にはどのようなものがありますか?
おそらく、JRA の最も潜行的で最も壊滅的な合併症は、虹彩炎と呼ばれる目の虹彩の炎症の一形態です。虹彩炎のリスクは JRA のサブタイプによって異なります。最も高いリスクグループは乏関節性 JRA ですが、全身性発症型 JRA の患者はこの合併症のリスクが低いです。虹彩炎の発症の前兆となる変化を検出するために、すべての JRA 患者が徹底的な眼科検査を受けることが不可欠です。
JRA のもう 1 つの一般的な合併症は、成長障害 (脚の長さの違いなど) です。興味深いことに、関係する関節 (膝など) では、局所関節炎の炎症性の性質により血流が増加しています。この血流の増加により、骨成長領域 (成長板) の活動が最大化されるため、障害のある脚は非障害のある肢よりも長くなります。しかし、病気が進行すると、関節炎の慢性的な性質により成長板領域が損傷し、早期癒合を引き起こす可能性があり、そのため、罹患している脚は、罹患していない肢に比べて遅れが生じます。多くの患者は、関節に中程度の痛みを経験し、その結果、その領域の使用が制限されます。その結果、骨からカルシウムが失われ、骨粗鬆症を引き起こす可能性があります。
- これらの子供たちとその親は、慢性疾患に関連した感情的 ストレスの犠牲になる可能性もあります。
- 長期にわたる軽度の痛みは、無力感や絶望感を刺激し、うつ病を引き起こす可能性があります。
- 子どもたちは学校を欠席しているため、社会生活（特に友達との生活）が制限されることがよくあります。
JRAの治療に一般的に使用される医学療法には、多くの顕著な副作用が伴う可能性があることも覚えておく必要があります（上記を参照）。
若年性関節リウマチの予後はどのようなものですか?
JRA を患う子供の約 50% は、成人になっても活動性疾患を持ち続けます。成人になっても活動性疾患を患っている患者では、機能制限を伴う重大な障害が残る可能性があります。転帰は、疾患の期間、多関節病変の存在、全身性ステロイドの必要性を反映している可能性があります。米国とカナダでは、死亡することはまれであり（患者 10,000 人中 29 人）、全身性発症型 JRA で死亡する可能性が最も高くなります。